不公平遊戲:Paxlovid背後的醫保谈判|藥品|辉瑞|藥企|仿制藥|醫保...
2023年1月8日，一年一度的醫保會商竣事，备受存眷的辉瑞新冠殊效藥Paxlovid因為“报價高”，會商失败。對付两边的代價底線，市場有各類各样的傳言，有媒體阐發称：“真的以護耳帽,600元一盒的代價進醫保，Paxlovid可能創下中國单一藥品年贩賣额記实，届時醫保包袱會很是繁重。”
在Paxlovid的會商前，截止2022年10月尾，共有2860種藥品纳入醫保笼盖范畴，從抗癌藥到布洛芬已俱全，均匀降幅50%摆布，最高降幅高达98%。
不外，它們都不是Paxlovid。
纳入集采目次的2860種藥品，常常可以分成两類：一類是笼盖人群廣但订價足够低廉，根基不外百；另外一類是订價比力高，動辄订價几千到上万，但合用人群少。若是辉瑞這款連正式中文名称都没有的藥被纳入目次，那末它极可能将成為醫保首款代價過百，笼盖人群上亿的藥品。
在風暴到临的時刻，這場万眾瞩目標會商终极以缄默结束。
01集采的出生
在中國，以國度為单元的藥品集采始于2018年的《國度组燙衣機,织藥品集中采購试點方案》。集采的寄义其实不繁杂，即@經%V159j%由%V159j%過%V159j%程大范%z6pA9%围@采購，用市場份额换取低價。
集采的呈現可以一向追溯到2009年的新醫改，全民醫保敏捷笼盖後，显著減轻了住民醫療包袱，價格则是醫保資金被敏捷损耗。2011年起頭，醫保付出跨越了收入。统一時代，福建小城三明搞了一套“三明模式”，一年内就抹平了本地醫保基金的亏空，被敏捷看成典范天下推行，成了超等醫保局的前身。
不外在2018年之前，集采的主體仍是省市，即病院将藥品采購需求报送到省市平台，後者經由過程招標或其他模式同一采購。但在這個進程中也有一些問题：
好比，這種集采常常只谈代價不谈数目，藥企缺少销量预期，藥品代價就很难确切降低。同時，以省市為单元的采購范围，难以構成足够高的议價权。
并且，以天下為贩賣范畴的藥企介入這類區域性的集采必将會呈現一省一價的征象，這直接粉碎了藥企本身的订價系统。
2018年後，新的集采起頭以“试點地域同盟”作為采購主體，在2018年和2019年的两次试點中，别离由11個都會和25個省作為采購主體，樂成打下了25種藥品的代價。2020年1月，以天下為主體第二批國度藥品集采竣事，咱們如今熟知的藥品集采正式定型。
集采的初志是不单要低落住民和醫保資金的包袱，還要增长藥企的收入，從几回集采的成果看，农夫和田主都赢钱了：
各種藥品加入集采後，均匀代價降幅在53%摆布，最大降幅乃至能到达98%。
藥品樂成進入醫保，對部門藥企营收的提振结果极其显著。好比經常使用于治支气管炎的拜耳抗菌藥莫西沙星，2004年就進入醫保目次，以後年贩賣额扩展10倍以上。而2017年進入醫保目次的四種藥物，持续7個季度销量环比正增加。
另外一方面，集采的呈現還間接動員了立异藥企業的利润增加。
在對應的仿造藥起頭抢市場以前，立异藥很是依靠公立病院的贩賣渠道，以求敏捷收回研發投入。而這一進程常常触及大量诸如醫藥代表、代辦署理商等中心商赚差價的环節。一旦進入醫保采購范畴，藥企可以直接派董事长和醫保局會商，省下了一大笔贩賣用度。
在那時的语境下，以國度為单元的带量采購事迹斐然。按照《中國醫保藥品辦理鼎新希望與成效蓝皮书》，從集采鼎新到2021年9月，累计節省的藥品用度到达2500亿元。
固然大部門人都不晓得從70万砍到3万的藥用来治甚麼病，但一系列魂魄砍價的简直确勾画了一幅三方雙赢的美好圖景，也讓醫保局堆集了庞大的社會名誉。
跟着疫情防控铺開，第一波傳染過境，Paxlovid成了這個别系面對的第一場大考。
02砍甚麼？怎样砍？
從小范畴试點到大面积放開，藥品集采系统的全部摸索周期长达近十年，這也注定了它自己的繁杂性。固然痛哭流涕的“魂魄砍價”屡屡出圈，但這其实是全部流程的最後一個环節。
任何會商都是两边基于底線的博弈，藥品集采天然也不破例。一般来讲，醫保局和藥企會商以前，會先制除蟎淨膚皂，订一個本身能接管的底線代價。
這個進程极其繁杂，但目標却很是简略：不造成醫保資金的過快损耗。
會商环節本色上就是看藥企和醫保局的底價可否匹配，而這又分為两種环境：
（1）若是统一款藥物有多家藥企可以或许供给，则举行竞争式會商，各家藥企對付统一款藥物举行内卷式竞價，看醫保谁的报價知足或低于醫保局的底價。
好比2019年醫保會商中，丙肝1B基因型的用藥共有五種藥（用藥方案）入围，只拔取代價最低的两種。一款名為艾尔巴韦格拉瑞韦的藥品，從4万元直接到降到了6000元。
（2）若是只有一家藥企可以或许供给，那末则举行一對一會商。辉瑞的Paxlovid就是這類环境。
今朝，集采會商履行两次出價制，以底價的115%為分界限。
举例来讲，假如醫保局的底價是10元，藥企有两次出價機遇，若是第一次出價高于11.5元（115%），醫保局會讓企業第二次出價，若是照旧高于11.5元，则會商失败。
若是低于11.5元 ，但還没到达10元，這個時辰，醫保局的同道就會接過發话器，起頭魂魄砍價。
好的环境是經由過程“商量”，藥企愿意给10元如下的代價；若是藥企不松口，那末會商失败。
因為在這個進程中，藥企不晓得醫保局的底價，一旦企業自乱阵脚，一起頭就报了個10元如下的代價，醫保局就可以捡到廉價。
固然，也有些藥企面临铁拳選擇绣红旗。按照棱镜报导，一名藥企會商代表第一次报價明白落入“115%准入線”以後，他长舒一口吻，直接跟會商專家说：“就按你們的代價来吧，咱們彻底接管。”恐怕本身不谨慎报低了。
那時魂魄會商短視频的主角，國度醫保局會商代表张劲妮對這個進程有一個高度抽象的精准归纳综合：“咱們對底價的调解空間是0，咱們就是依照這個底價，你們踩進来，咱們相遇，否则咱們就是两根平行線。”
本年1月，Paxlovid的會商并未如预期那般顺遂完成，集采的一些問题也起頭陆续呈現。好比不少藥品和耗材的并無实現“利润换份额”，德展康健阿托伐他汀、信立泰氯吡格雷、樂普醫療心脏支架均在集采後收入狂跌。
2020年1月，号称最合适國人的節制血糖藥物，拜耳的拜糖平在集采中报價0.18元/片，超90%的贬價幅度震動同業，直接把老牌藥企华东制藥送出局，趁便喜提一個跌停。
但是同年拜耳半年报中，拜糖平贩賣收入下滑73.8%，缘由是带量采購的大幅贬價没法被市場份额增加所抵消。到了2022年续约之時，拜耳颁布發表拜糖平退出集采市場。
03不合错误等博弈
藥品集采代價凡是以两年為期，若是藥品進入醫保目次可以换来收入的增加，那末藥企必定會選擇续约，但其实不是所有藥企都這麼做。
一般来讲，集采续约方法有三種：纳入通例目次辦理，简略单纯续约，從新會商。選擇哪一種方法，醫保局的焦點权衡指標是藥品對醫保資金的损耗速率。
纳入通例目次辦理的藥品，常常象征着對醫保影响没有超越预期；简略单纯续约则是超越预期比例不大，醫保局给出一個贬價幅度，凡是在2%到25%之間不等，藥企依照這個指標向下调降就行。详细的法则比力繁杂，可以参照下圖所示：
而從新會商，则代表藥品极大水平超越预算，必要從新举行一次上文所述的會商流程，醫保局不會给出最新的底價，魂魄砍價的同道必要再次做好筹备。
對付藥企来讲，集采固然扩展了市場份额，但本色上也為藥品的营收設定了一個天花板。而两年刻日事後，大要率還要继续贬價。這類续约機制照旧来自對醫保資金的管控，而跟着時候推移，醫保局必要笼盖的藥品種類愈来愈多，付出會逐年增加。
2022年，一共呈現了13個國產立异藥有資历介入醫保集采，但终极都選擇抛却的征象。主如果两種藥品：一種是Paxlovid這種没有竞品的藥，彻底不愁销量；另外一類则是PD-1這種抗癌藥，代價已很是低，没甚麼贬價空間。
老龄化逐步加深确當下，醫保基金明显也面临和社保類似的場合排場，傳导到醫藥會商上，则是醫保基金對付出更加严苛的管控，進一步压低藥企底價。
另外一方面，陪伴着藥品集采連战連捷，醫保局也發展為醫療市場上一個极其强势的羁系部分，各级醫保對公立病院有着很是壮大的话语权和不可文的预算束缚，此前曾有报导称，有些地域的醫保局给醫藥的报销比率不足60%。部門病院為了防止對醫保資金的损耗，會讓大夫直接给病患開处方，去院外藥房開藥。
回到文章開首的Paxlovid，固然它并無纳入集采范畴，但该藥品的姑且醫保报销政策履行到3月31日，醫保报销90%後，1890元的藥品只必要自费189元。
不外，因為產能缘由，大大都人很难找到可以享受醫保报销的、采辦Paxlovid的渠道。正如曩昔醫療市場中的一些大马金刀，总會被某種惰性奇妙的置之不理。集采的前身，昔時盛名之下的三明模式，频频夸大的也是“保根基”。
集采所面临的争辩不止于此，最典范的莫過于集采大幅度紧缩了藥品的利润，致使立异藥企業落空新藥研策動力；藥企因為利润下滑再也不续约，是不是反而會致使藥價上涨？醫療耗材和仿造藥進入以節省為焦點的集采，结果和質量是不是會呈現滑坡？或是從持久来看，大夫收入的不不乱是不是會影响醫療辦事供應的水准？
這些問题一向有不少人問，但历来没有人答复。
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